Viscossuplementação E Administração Oral Do Ácido Hialurônico No Tratamento Da Osteoartrite

A Osteoartrite (OA) é uma síndrome crônica, progressiva e degenerativa das articulações caracterizada pela perda de cartilagem articular, e o seu tratamento clínico da OA é, na maioria das vezes, paliativo, com o uso de anti-inflamatórios não hormonais, opioides e injeção de corticoides. O tratamento definitivo é cirúrgico com as osteotomias e artroplastias. A prevalência da OA é maior no sexo feminino, acima dos 50 anos, sendo cerca de 45% maior que o sexo masculino.¹

Vários fatores biológicos tornam essa síndrome complexa, como alterações genéticas, deficit de hormônio sexual e idade, envelhecimento dos condrócitos, assim como trauma articular e obesidade podem ser fatores contribuintes.^3,4

SINTOMATOLOGIA E OPÇÕES DE TRATAMENTO

Dor, rigidez articular, edema periarticular e diminuição do arco de movimentos são os sintomas mais frequentes.⁵ A OA pode afetar qualquer articulação, ocorrendo mais frequentemente em joelhos, quadris e mãos. Na OA, a cartilagem e os ossos dentro da articulação degeneram-se lentamente, causando um processo inflamatório, e essas alterações tendem a piorar com o passar do tempo, resultando, muitas vezes, em uma impotência funcional severa.^3-5,6

No contexto do tratamento conservador, há muitas evidências referentes à viscossuplementação.^4,7,8 Outras opções de tratamento podem ser administradas cronicamente e por via oral; dentre elas, o sulfato de glucosamina e de condroitina, o colágeno não hidrolisado, o colágeno hidrolisado, harpagophytum, a diacereina, o extrato insaponificável de abacate e soja⁹ e, mais recentemente, o Ácido Hialurônico (AH), administrado por via oral, tem-se mostrado também eficaz.¹⁰

VISCOSSUPLEMENTAÇÃO

Esta é uma importante opção de tratamento, que já vem sendo utilizada há mais de 30 anos com segurança, principal-mente na OA do joelho, e com indicações cada vez mais frequentes em outras articulações.

Por definição, viscossuplementação é a injeção intra-articular de AH exógeno com a finalidade de reestabelecer as propriedades do líquido sinovial e restaurar a função articular, agindo em receptores

articulares específicos. Isso ocorre por sua ação anti-inflamatória moderada, por redução da produção enzimática induzida por citocinas, ação antioxidante, pelo seu efeito anabolizante de cartilagem, pela redução do apoptose dos condrócitos e pela analgesia causada pela interferência direta na ação dos nociceptores articulares. Sua ação mecânica consiste em melhorar a viscosidade do líquido sinovial e no aumento da capacidade de absorção de choques, por ser uma solução altamente viscoelástica quando sua concentração e peso molecular estão elevadas.^8,11-13

O AH é um componente natural da cartilagem e do líquido sinovial. É um polissacarídeo composto por sequências moleculares de repetição contínua de ácido beta-D-glicurônico e beta-DN acetilglucosamina, com uma massa molecular no líquido sinovial normal variando de 6.500 a 10.900 Kilodaltons (KDa).^10,14

O objetivo da viscossuplementação é causar o aumento da síntese do AH endógeno, fenômeno conhecido como viscoindução e com isso, trazer seus benefícios para prevenir a evolução da OA. O AH permanece por cerca de 12 a 14 horas na articulação, o que seria um tempo curto de permanência, mas sua ação viscoindutiva seria responsável pela eficácia e ação prolongada.⁷ Alguns estudos demonstram que o AH apresenta relação direta entre o peso molecular e a analgesia.15 Esse método apresenta baixíssimos índices de efeitos colaterais, além de ser reconhecido pela sua eficácia na diminuição da dor, melhora do arco de movimentos e regressão do edema periarticular com consequente melhora da qualidade de vida.¹⁶

ÁCIDO HIALURÔNICO ORAL

O AH administrado por via oral também é uma opção de tratamento da OA, sendo absorvido pelo intestino após ser degradado por enterobactérias em moléculas menores na forma de oligossacarídeos, ocorrendo, então, a sua absorção. Esses oligossacarídeos absorvidos vão para as articulações e demais tecidos conjuntivos. Lactobacillus e bifidobactérias são exemplos dessas enterobactérias. Kimura, Kurihara, Ishihashi e Balogh desenvolveram estudos que sugerem que o AH administrado por via oral é claramente absorvido pelo organismo.^17-20

Outro mecanismo de ação foi esclarecido por Asari et al, que identificaram uma cascata de sinalização na qual os receptores nas células epiteliais intestinais são ativados por AH oral, através da ligação com receptores Toll Like do tipo (TLR4), aumentam a produção de IL-10 e suprimem a produção de pleiotrofina, tendo, portanto, um efeito anti-inflamatório na articulação.²¹

Em estudos realizados por Sato²² com o tratamento diário de AH administrado por via oral, por período de 1 a 12 meses, obteve-se melhora da dor e da rigidez da articulação do joelho, e os índices de qualidade de vida mensurado pelo JKOM (Japanese Osteoarthritis Measure) e pelo WOMAC (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index) mostraram significativa melhora em pacientes com OA severa.

Notou-se, também, que o uso do AH administrado por via oral associado ao exercício físico resultou na redução dos índices da VAS (Escala Visual Analógica), também contribuindo com a melhora da qualidade de vida.²³

Sánchez et al demonstraram uma diminuição do nível urinário de cartilagem tipo II urinária (CTX-II) e colágeno de osso específico (NTX) indicando, com esse teste, a eficácia na diminuição da degradação da cartilagem e da remodelação óssea pelo uso do AH administrado por via oral.²⁴

Testes utilizando medidas objetivas para avaliar a ação e eficácia do AH administrado por via oral, como a ultrassonografia demonstrando a diminuição da sinovite periarticular reacional25 e o uso de dinamômetro isocinético mostrando o ganho de força muscular, corroboram para sua indicação.²⁶

A dosagem pode variar de 25 mg/dia a 300 mg/dia, trazendo bons resultados, e vários estudos clínicos demonstram uma eficácia moderada na redução da dor e na melhora da funcionalidade das articulações, sem efeitos colaterais, na dose de 80 mg. Com isso, o AH administrado por via oral tem sido largamente utilizado pela sua segurança e seu custo relativamente baixo.⁶

COMBINANDO O ÁCIDO HIALURÔNICO ORAL COM A VISCOSSUPLEMENTAÇÃO

Com o aumento da longevidade da população ao redor do mundo, tanto o tratamento médico como a automedicação ganham força na tentativa de obter melhora dos sintomas e da qualidade de vida. O AH administrado por via oral é eficaz para reduzir a dor articular e, como suplemento alimentar, exibe boa eficácia sem a presença de efeitos indesejáveis, tornando-se uma ótima opção tanto na prevenção como no tratamento da OA, pois pode ser usado com segurança.¹²

Algumas articulações, como as mãos, por exemplo, podem beneficiar-se de suplementos orais de AH. Outras, como o quadril, podem necessitar de hospitalização para o procedimento de viscossuplementação, aumentando, dessa forma, os riscos e custos do tratamento. Pensando dessa maneira, o AH administrado por via oral atinge as articulações e demais tecidos conjuntivos através da corrente sanguínea após sua absorção intestinal, sendo que boa parte dele mantém suas atividades biológicas por não ser totalmente degradado, fazendo com que, dessa forma, seu uso seja complementar à viscossuplementação. Ricci et al avaliaram prospectivamente 60 pacientes com OA durante um mês: um grupo recebeu três infiltrações de AH em intervalos semanais e outro recebeu AH administrado por via oral.

Os resultados do estudo mostraram que as infiltrações de AH e a administração oral podem ter efeitos benéficos em pacientes com OA precoce. Resultados diferentes (pacientes com mais ou menos de 60 anos), dependendo da idade, sugeriram uma terapia combinada primeiro com infiltrações locais e, depois, com a composição oral.¹

Esse estudo encontrou resultados encorajadores em três meses de acompanhamento após a viscossuplementação em pacientes com sinais de OA, em particular no grupo de pacientes mais jovens. Além disso, os pacientes tratados com AH oral mostraram também bons resultados, mas ligeiramente inferiores aos tratados com terapia injetável.

Isso prova que o AH administrado por via oral é absorvido e distribuído para as articulações. Experimentos com animais demonstram que a administração oral gerou absorção e distribuição a vários tecidos, como pele, osso e articulações sinoviais. Além disso, uma parte substancial do AH não é degradada, preservando as atividades biológicas, sendo, assim, mantida nos tecidos por períodos prolongados. Melhores resultados pela injeção de AH em pacientes jovens são provavelmente atribuídos a diferenças biológicas na reação molecular do sistema imunológico nessa doença crônica.¹

CONCLUSÃO

Dor e sensibilidade nas articulações são os sintomas mais frequentes da OA, em associação com rigidez, inchaço e diminuição na amplitude de movimento. Os sinais comuns de OA são esclerose óssea subcondral, estreitamento do espaço articular, osteófitos, cistos subcondrais e sinovite.¹

O tratamento da OA é amplamente paliativo, caracterizado pelo uso de Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs), opioides e injeções de esteroides. A substituição protética é um procedimento que permite resultados satisfatórios em longo prazo, porém tem alto custo e risco, além de não ser acessível a todos. Em relação ao tratamento conservador, as injeções intra-articulares de ácido hialurônico (viscossuplementação) podem dessempenhar um importante papel nos sintomas da OA. Além da forma injetável, há cada vez mais evidências de que a forma oral de ácido hialurônico tem bons resultados nos pacientes com osteoartrite desde os estágios iniciais, e ambas as formas de tratamento obviamente não são excludentes.¹

As funções do AH incluem a prevenção da desnaturação da cartilagem, protegendo a camada externa da cartilagem, bloqueando a inflamação sinovial, normalizando o líquido sinovial, e o tratamento da dor articular. Muitos ensaios randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo demonstraram a eficácia e a segurança do AH oral no alívio da dor no joelho em vários países.¹²

Devido aos seus baixíssimos índices de efeitos colaterais e seus benefícios terapêuticos eficazes, a combinação de viscossuplementação com a administração oral do AH, seja de forma simultânea, seja de forma alternada, tornam essa uma excelente opção no tratamento da OA.

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